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牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包比方方案

黑龍江牡丹江 全部類型 2025年01月04日
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牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包比方方案

一、工程范圍和技術(shù)要求

1、工程范圍

牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包,分為以下兩個(gè)標(biāo)段:

(1)第一標(biāo)段:牡丹江市東安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包,雪坯量約449立方米,施工內(nèi)容為雪雕、雪建亮化及后續(xù)整體拆除等,具體根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際需求進(jìn)行施工,完成項(xiàng)目部交辦的與本工程相關(guān)的工作。

(2)第二標(biāo)段:牡丹江市西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包,雪坯量約2400立方米(含球場(chǎng)體積),施工內(nèi)容為雪雕、雪建亮化、花燈安裝及后續(xù)整體拆除等,具體根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際需求進(jìn)行施工,完成項(xiàng)目部交辦的與本工程相關(guān)的工作。

2、工程技術(shù)要求

遵守國(guó)家相關(guān)建筑工程設(shè)計(jì)施工規(guī)范、規(guī)程及技術(shù)質(zhì)量要求,符合施工圖設(shè)計(jì)要求,達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):

(4)GB50300-2001《市政公用工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》;

(5)GB55024-2022《《建筑電氣與智能化通用規(guī)范》;

(6)其他法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。

3、采購(gòu)人有權(quán)根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況將部分材料另行單獨(dú)采購(gòu)。

二、工期要求

1、工期暫定10天,具體以現(xiàn)場(chǎng)要求為準(zhǔn)。參選人必須保證施工合同工期的履行,承擔(dān)造成工程拖期的后果及經(jīng)濟(jì)賠償。延期一天,參選人需承擔(dān)違約金5000.00元。

2、采購(gòu)人不統(tǒng)一組織踏勘現(xiàn)場(chǎng),請(qǐng)參選人自行與項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系組織踏勘現(xiàn)場(chǎng)。

三、項(xiàng)目地點(diǎn)及聯(lián)系人

1、第一標(biāo)段

工程地點(diǎn):牡丹江市東安區(qū);

聯(lián)系人:點(diǎn)擊登錄查看

聯(lián)系電話:****。

3、第二標(biāo)段:

工程地點(diǎn):牡丹江市西安區(qū);

聯(lián)系人:點(diǎn)擊登錄查看

聯(lián)系電話:****。

十二、參選報(bào)價(jià)

1、牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包,含稅控制價(jià)為238090.00元,其中第一標(biāo)段含稅控制價(jià)約61,050.00元;第二標(biāo)段含稅控制價(jià)約177,040.00元。

2、價(jià)格組成

報(bào)價(jià)包含人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械費(fèi)、利潤(rùn)、管理費(fèi)、安全文明施工費(fèi)、水電費(fèi)、場(chǎng)地建設(shè)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、施工內(nèi)業(yè)費(fèi)、環(huán)保稅、措施費(fèi)、規(guī)費(fèi)、稅金及風(fēng)險(xiǎn)、竣工驗(yàn)收費(fèi)、竣工移交和檔案整理產(chǎn)生的一切費(fèi)用。其中施工內(nèi)業(yè)由采購(gòu)人統(tǒng)一管理,費(fèi)用按產(chǎn)值分?jǐn)?。工程保險(xiǎn)費(fèi)由采購(gòu)人統(tǒng)一繳納,費(fèi)用按產(chǎn)值分?jǐn)?。環(huán)保稅按實(shí)際發(fā)生由采購(gòu)人統(tǒng)一繳納,費(fèi)用按產(chǎn)值分?jǐn)?。涉及政府或行業(yè)規(guī)范統(tǒng)一性收費(fèi)均由采購(gòu)人統(tǒng)一繳納,費(fèi)用按產(chǎn)值分?jǐn)偂?/p>

3、報(bào)價(jià)要求

分包方需結(jié)合工程實(shí)際情況進(jìn)行自主報(bào)價(jià)下浮比例(不低于4%),工程最終結(jié)算金額按實(shí)際發(fā)生工程量及施工內(nèi)容結(jié)算金額結(jié)合參選人自行報(bào)價(jià)下浮比例為本工程結(jié)算造價(jià),并在結(jié)算金額的基礎(chǔ)上分包人下浮3%,作為總包方管理費(fèi)。

4、分包方需提供分包工程增值稅專用發(fā)票(增值稅稅率達(dá)到9%,不足部分在工程結(jié)算款中扣除),稅金按稅務(wù)局實(shí)際征收額計(jì)取,稅費(fèi)由分包人承擔(dān)。

十三、工程價(jià)款支付及結(jié)算

1、工程價(jià)款的支付

(1)合同簽訂后,進(jìn)度付款按已完產(chǎn)值的70%撥付;完工驗(yàn)收合格交付使用后支付至已完產(chǎn)值的80%;結(jié)算完成后支付至結(jié)算金額的97%,項(xiàng)目閉園整體移交后支付剩余3%。具體視甲方資金撥付情況而定。其中工程款可自愿抵頂商品房或貨物等,采購(gòu)人指定房源或貨物等。參選人遵守國(guó)家房地產(chǎn)政策、法規(guī),交納辦理房地產(chǎn)手續(xù)所需繳納的各種稅費(fèi),采購(gòu)人為合作商辦理各項(xiàng)手續(xù)、房源及辦理時(shí)間以房屋銷售部門為準(zhǔn)。

(2)參選人承諾在采購(gòu)人工程款撥付不及時(shí)的情況下具備施工范圍內(nèi)的工程墊付能力,能夠滿足合同要求。

2、工程價(jià)款的結(jié)算

(1)按工程量清單計(jì)價(jià)形式,依據(jù)工程承包人總合同最終審計(jì)結(jié)算結(jié)果,并在此基礎(chǔ)上扣除參選讓利比例及3%總包方的管理費(fèi),再扣除由采購(gòu)人支付按產(chǎn)值分?jǐn)偟馁M(fèi)用,最終為本項(xiàng)目的結(jié)算金額。

(2)分包方應(yīng)如實(shí)報(bào)送竣工結(jié)算,最終結(jié)算審計(jì)效益費(fèi)用由分包方承擔(dān)。

六、比選程序

1、參選人報(bào)名后比選前,需向采購(gòu)人繳納參選保證金0.4萬(wàn)元(公對(duì)公轉(zhuǎn)賬)或提供保函,繳納憑證需打印加蓋公章按目錄要求裝訂在參選文件中,本項(xiàng)目成交無(wú)問題后參選保證金在一個(gè)月內(nèi)返還(不產(chǎn)生銀行利息);若提供保函,保函原件比選時(shí)移交采購(gòu)人保管,成交30日內(nèi)簽訂合同后退回。

銀行賬號(hào)信息如下:

點(diǎn)擊登錄查看

納稅識(shí)別號(hào)****34572R

地址及電話:黑龍江省牡丹江市****

開戶行及賬號(hào):中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行牡丹江光明支行****08959

注:若參選人在本公司履約合同有欠款,需公司財(cái)務(wù)部出具欠款證明,欠款金額高于本項(xiàng)目保證金金額,可抵頂參選保證金。

2、參選人參與比選

參選人參選綜合得分由資格符合性審查記錄表、商務(wù)技術(shù)評(píng)分表組成,按綜合評(píng)分確定分包成交候選單位排名順位。

3、確定承包標(biāo)段

按比選順序,排名第一名為牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包成交單位。成交單位需在五個(gè)工作日內(nèi)對(duì)接平臺(tái)公司繳納服務(wù)費(fèi)用(公對(duì)公轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金),其中成交金額大于等于六十萬(wàn)元,服務(wù)費(fèi)收取1000元,成交金額小于六十萬(wàn)元,服務(wù)費(fèi)收取500元。平臺(tái)公司聯(lián)系人陳曦,聯(lián)系電話****。

七、合同的簽訂

現(xiàn)場(chǎng)比選活動(dòng)結(jié)束后,當(dāng)場(chǎng)宣布成交候選人。成交人在比選后有義務(wù)按雙方洽商確定的承包價(jià)及付款條件承諾的內(nèi)容與總包單位分別簽訂《牡丹江市東安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包合同》和《牡丹江市西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包合同》。凡是成交合作商無(wú)故不簽訂分包合同的視為自動(dòng)放棄,我公司將不再與該公司合作。

八、比選時(shí)間及地點(diǎn)

領(lǐng)取比選文件時(shí)間:****8:30-17:00-****8:30-17:00;

領(lǐng)取地點(diǎn):牡丹江市****

聯(lián)系人:肖新利;

聯(lián)系電話:****。

報(bào)名要求:國(guó)投公司供應(yīng)商庫(kù)內(nèi)單位方可報(bào)名。報(bào)名時(shí)間內(nèi)參選人攜帶有效的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、資質(zhì)證書復(fù)印件、安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件、法人身份證明復(fù)印件,非企業(yè)法人報(bào)名同時(shí)攜帶被授權(quán)人身份證明復(fù)印件及授權(quán)委托書(后附模版),以上資料需加蓋公章有效。招投標(biāo)部進(jìn)行資格預(yù)審,資格預(yù)審合格后填寫比選報(bào)名表。報(bào)名時(shí)間外報(bào)名無(wú)效。

九、發(fā)布公告的媒介

本次比選活動(dòng)同時(shí)在點(diǎn)擊登錄查看微信公眾號(hào)發(fā)布。

十、參選文件要求

1、參選人需仔細(xì)閱讀資格符合性審查記錄表及商務(wù)技術(shù)評(píng)分表,按要求做好參選文件(后附目錄),加蓋公章后膠裝密封于檔案袋中(所有參選文件膠裝密封并加蓋公章)。

2、參選文件遞交份數(shù):正本一份,副本三份。在參選文件封面上注明正本、副本字樣,裝訂成冊(cè)。

3、參選人在遞送紙質(zhì)版比選響應(yīng)文件同時(shí),應(yīng)同步上報(bào)電子版文件一份,電子版需加蓋電子印章,參選人無(wú)電子印章的,可將蓋章版紙質(zhì)比選響應(yīng)文件掃描成PDF格式,拷入U(xiǎn)盤,隨投標(biāo)文件一并密封,參選文件的電子版應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)版內(nèi)容一致。若開具參選保證金保函,參選時(shí)原件移交采購(gòu)人保管,成交30日內(nèi)簽訂合同后退回。

十一、比選作廢條件

在采購(gòu)活動(dòng)中,出現(xiàn)下列情形之一的,經(jīng)評(píng)審委員會(huì)審查后應(yīng)做出比選作廢的決定:

(一)符合條件的參選人或者對(duì)比選文件作實(shí)質(zhì)響應(yīng)的參選人不滿足三家的;

(二)未加蓋參選人公章及未經(jīng)其法定代表人或者其委托代理人簽字或者蓋章的;

(三)未按比選文件要求提交參選保證金或保函的;

(四)參選人未通過(guò)資格審查的;

(五)載明的比選項(xiàng)目完成期限超過(guò)比選文件規(guī)定期限的;

(六)附有采購(gòu)人不能接受的條件的;

(七)兩份以上比選響應(yīng)文件內(nèi)容、格式字距、裝訂雷同的;

(八)參選人的報(bào)價(jià)均超過(guò)了采購(gòu)預(yù)算,采購(gòu)人不能支付的;

(九)因重大變故,采購(gòu)任務(wù)取消的;

(十)經(jīng)評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定,出現(xiàn)串通比選現(xiàn)象的;

(十一)參選文件未按要求膠裝和密封的;

(十二)參選報(bào)價(jià)低于最低下浮比例要求的;

(十三)出現(xiàn)影響采購(gòu)公正的違法、違規(guī)行為的,按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定及公司相應(yīng)管理制度應(yīng)當(dāng)做出比選作廢決定的。

(十四)其它經(jīng)評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定應(yīng)當(dāng)做出比選作廢決定的情形。

監(jiān)督投訴電話:****

十二、有下列情形之一的,參選保證金將不予退還:

(一)成交后,無(wú)正當(dāng)理由放棄成交資格;

(二)成交后,無(wú)正當(dāng)理由不與采購(gòu)人簽訂合同;

(三)在簽訂合同時(shí),向采購(gòu)人提出附加條件;

(四)要求修改、補(bǔ)充和撤銷參選文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容;

(五)要求更改比選文件和成交結(jié)果實(shí)質(zhì)性內(nèi)容;

(六)法律法規(guī)和比選文件規(guī)定的其他情形。

(七)不誠(chéng)信行為導(dǎo)致的廢除、放棄情況。

十三、異議

1、供應(yīng)商應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi),以書面形式一次性地向采購(gòu)人遞交《質(zhì)疑函》和必要的證明材料?!顿|(zhì)疑函》應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:
(1)供應(yīng)商名稱、地址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話;
(2)質(zhì)疑項(xiàng)目的名稱、編號(hào);
(3)具體、明確的質(zhì)疑事項(xiàng)和與質(zhì)疑事項(xiàng)相關(guān)的請(qǐng)求及主張;
(4)事實(shí)依據(jù)、有效線索和相關(guān)證明材料;
(5)提出質(zhì)疑的日期。
2、《質(zhì)疑函》和必要的證明材料應(yīng)加蓋供應(yīng)商公章并由法定代表人或授權(quán)代理人簽字,法定代表人、授權(quán)代理人均附身份證復(fù)印件加蓋公章;由授權(quán)代理人簽署的,應(yīng)附法定代表人簽署的授權(quán)委托書、法定代表人及授權(quán)代理人身份證復(fù)印件,上述材料加蓋供應(yīng)商公章,應(yīng)當(dāng)確保投訴內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性,不得捏造事實(shí)、偽造材料或者以非法手段取得證明材料進(jìn)行投訴。
3、法定代表人授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名、代理事項(xiàng)、具體權(quán)限、期限和相關(guān)事項(xiàng)。
4、對(duì)采購(gòu)文件有異議的,應(yīng)當(dāng)在項(xiàng)目報(bào)名期限內(nèi)提出;對(duì)開后過(guò)程有異議的,應(yīng)當(dāng)在開啟現(xiàn)場(chǎng)向采購(gòu)人提出,采購(gòu)人及專家應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)作出答復(fù),并制作記錄;對(duì)成交結(jié)果有異議的,應(yīng)當(dāng)在成交結(jié)果發(fā)布之日起3日內(nèi)向采購(gòu)人提出。
5、未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)送交的《質(zhì)疑函》,采購(gòu)人將不予受理。

十四、比選活動(dòng)

比選活動(dòng)時(shí)間:****下午16:00,請(qǐng)參選人(法定代表人或授權(quán)代理人)攜帶參選文件,攜帶身份證原件參與比選活動(dòng)。截止時(shí)間以后不接受任何合作商的比選文件。

地點(diǎn):牡丹江市****

點(diǎn)擊登錄查看

****

目 錄

9.資格類

1.1法定代表人證明或授權(quán)委托書

1.2參選承諾

1.3營(yíng)業(yè)執(zhí)照

1.4資質(zhì)證書

1.5安全生產(chǎn)許可證

1.6開戶許可證或基本存款賬戶信息

1.7參選保證金或保函

1.8無(wú)不良信用記錄證明

1.9附件一承諾書

1.10附件二承諾書

10.評(píng)分類

2.1參選報(bào)價(jià)及抵房或貨物等事項(xiàng)

2.2近三年(2022年至今)類似業(yè)績(jī)施工合同

2.3近三年財(cái)務(wù)報(bào)表

2.4施工組織設(shè)計(jì)文件

3.其他(如有)

牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包資格符合性審查記錄表

序號(hào)

評(píng)審因素

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)論

1

參選文件

供應(yīng)商蓋章密封完好

2

法定代表人證明或授權(quán)委托書

參選人蓋公章、法定代表人簽字或蓋法定代表人名章,授權(quán)委托人簽字;法定代表人和授權(quán)委托人的身份證加蓋公章;

3

參選承諾

供應(yīng)商蓋章有效

4

營(yíng)業(yè)執(zhí)照

有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照

5

資質(zhì)證書

與比選內(nèi)容相匹配的資質(zhì)證書(市政公用工程施工總承包三級(jí)及以上)

6

其他資格條件

安全許可證、開戶許可證或基本存款賬戶信息供應(yīng)商蓋章

7

參選保證金或保函

提供參選保證金繳納憑證或保函復(fù)印件或欠款證明

8

無(wú)不良信用記錄證明(三個(gè)月內(nèi)任意時(shí)間有效)

參選人必須為未被列入“中國(guó)執(zhí)行信息公開網(wǎng)”網(wǎng)站(zxgk.court.gov.cn)失信被執(zhí)行人和“中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)”網(wǎng)站(www.ccgp.gov.cn)政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單,輸入?yún)⑦x公司全稱,提供查詢頁(yè)截圖,供應(yīng)商蓋章有效

9

附件一:承諾書

承諾真實(shí)、合法有效發(fā)票,供應(yīng)商蓋章有效

10

附件二:承諾書

承諾本單位所提供材料真實(shí)、合法、有效

是否通過(guò)評(píng)審

牡丹江市東安區(qū)和西安區(qū)雪雕景觀工程雪建亮化專業(yè)分包商務(wù)技術(shù)評(píng)分表

內(nèi) 容

基本要求

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參選報(bào)價(jià)及承諾

基準(zhǔn)分

得分

履約或背調(diào)

1.提供近三年(2022年至今)類似業(yè)績(jī)施工合同(與我公司簽訂的需標(biāo)注證明人);

2.提供近三年財(cái)務(wù)報(bào)表;

1.提供近三年財(cái)務(wù)報(bào)表得2分,不足三年得1分未提供得0分;

2.提供近三年類似業(yè)績(jī)施工合同且合同額大于本項(xiàng)目控制價(jià),每增加一本得2分,滿分8分,未提供或不滿足要求不得分。

是否提供

¨是

¨否

10

技術(shù)

評(píng)審

提供承接本項(xiàng)目的施工組織設(shè)計(jì)文件,包含技術(shù)方案、組織架構(gòu)及管理人員、質(zhì)保承諾等。

10.技術(shù)方案:0-24分;

11.組織架構(gòu)及管理人員0-4分;

12.質(zhì)保承諾:0-2分。

是否滿足

¨是

¨否

30

參選

報(bào)價(jià)

最終結(jié)算造價(jià)按比選文件約定讓利比例為分包商結(jié)算造價(jià)。

1.最終分包報(bào)價(jià)評(píng)分依據(jù)評(píng)分讓利比例計(jì)算。

評(píng)分讓利比例=參選讓利比例+附加讓利比例;

2.評(píng)分讓利比例分值計(jì)算公式:

2.1最高評(píng)分讓利比例(a%)得60分;

2.2其他評(píng)分讓利比例(n%)得分=60-(a-n)*2;

3.參選讓利比例規(guī)定:

3.1參選讓利比例設(shè)定上限和下限,下限詳見比選文件要求,高于上限得分為“0”;

3.2參選讓利上限值(b%)=所有參選人參選讓利比例的平均值(c%)+3%,當(dāng)參選人大于5家時(shí),去掉最低和最高參選讓利比例再進(jìn)行平均值(c%)計(jì)算。

4.附加讓利比例計(jì)算公式見抵房事項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

參選讓利比例為 %

60

抵房或貨物等

事項(xiàng)

部分工程款按照比選文件約定抵頂商品房或貨物等,采購(gòu)人指定房源或貨物等。

1.抵房或貨物等比例下限詳見比選文件要求,抵房或貨物等比例上限為30%;

2.參選抵房或貨物等比例10%折算為附加讓利比例2%;

3.附加讓利比例計(jì)算公式=2%/10%*參選抵房或貨物等比例

參選抵房或貨物等比例: %

授權(quán)委托書

我 (后附法人身份證復(fù)印件)系 的法定代表人,現(xiàn)委托我公司的 為我公司代理人,以本公司的名義進(jìn)行 項(xiàng)目合作商比選活動(dòng)和簽訂合同事宜。代理人在過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我公司均以承認(rèn)。代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

特此委托。

代理人基本信息:

姓名: 性別: 年齡:

單位: 職務(wù):

身份證號(hào): (后附身份證復(fù)印件)

單位名稱(蓋章):

法定代表人(簽字或蓋章):

代理人(簽字):

年 月 日

參 選 承 諾

致:點(diǎn)擊登錄查看

我代表 公司,在此做如下承諾:

17、完全理解和接受比選文件的一切規(guī)定和要求。

18、若比選為第一名,我方將按照比選文件的具體規(guī)定,與項(xiàng)目法人簽訂合同,并且嚴(yán)格履行合同義務(wù),按時(shí)交貨、施工,為工程項(xiàng)目提供最優(yōu)質(zhì)的設(shè)備和服務(wù)。如果在合同執(zhí)行過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量、進(jìn)度等問題,我方一定全力配合,改善,并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

19、在整個(gè)比選活動(dòng)中,我方若有違規(guī)行為,貴方可按比選規(guī)定給予懲罰,我方完全接受。

20、若比選為第一名,本承諾函將成為合同中不可分割的一部分,和合同具有相等的法律效力。

合作商(公章):

年 月 日

附件一:

承 諾 書

我司承諾:

我司與貴司簽訂的《 合同》所涉及的發(fā)票均為真實(shí)、合法有效發(fā)票,若日后貴司發(fā)現(xiàn)或被有關(guān)部門查出該發(fā)票有任何不合規(guī)問題,完全由我司承擔(dān)一切后果,給貴司造成的一切損失由我司負(fù)責(zé)賠償。

特此承諾

公司(蓋章)

法定代表人名章:

年 月 日

附件二:

承諾書

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我單位承諾:

1.本單位非與采購(gòu)人存在利害關(guān)系可能影響采購(gòu)公正性的法人。

2.無(wú)與本單位法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)為同一人、存在控股、管理關(guān)系或者存在其他可能影響采購(gòu)公正性關(guān)系的不同企業(yè)(如:母、子公司等),共同參加本項(xiàng)目。

本單位所提供材料真實(shí)、合法、有效。如有隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料,

本單位自愿接受有關(guān)部門依法作出的處理決定,并承擔(dān)法律責(zé)任。

供應(yīng)商:(公章)

法定代表人或其委托代理人:(簽字或蓋章)

年 月 日

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